学生本人基本情况

姓名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学院

专业班级

学号

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字：年月日

注：可另附A4纸详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特别困难□

陈述理由

评议小组组长签字：年月日

B.家庭经济一般困难□

C.家庭经济不困难

□

评议审核

辅导员意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为

。

辅导员签字：

年月日

认定

决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

领导组成员签字：

年月日

（加盖部门公章）